어깨 충돌증후군과 돌림근띠 손상의 원인 및 임상적 특징

(2) 관절바깥충돌-부리위팔 충돌증후군(Coracohumeral Impingement Syndrome) : 위팔뼈의 작은 결절과 부리돌기 사이의 공간을 지나가는 어깨밑근육의 건(가끔, 위팔 두갈래 근의 건)에서 끼임이 발생하는 것을 말한다. Lo 등은 어깨의 안쪽돌림 시, 튀어나온 부리 돌기가 어깨밑근힘줄의 표면을 누르게 되고, 이것은 튀어나온 부위에 대한(convex) 장력(tensile force)을 만들어, 어깨밑근 섬유가 손상받게 된다. 이러한 현상을 Roller-Wringer effect라고 명명하였다. 충돌이 발생될 때 증상은 굽힘, 모음, 안쪽돌림 시 어깨의 통증이나 소리가 나고 부리돌기 부분에서 압통을 호소한다. 원인은 부리돌기가 선천적으로 매우 크거나 작은 결절이 두드려져 있는 경우, 수술로 인하여 돌기나 관절오목의 정렬의 변화 또는 작은 결절과 부리 돌기 사이의 관계가 바뀜으로 발생할 수 있다. 그외, 어깨뼈목(neck of scapula glenoid neck)과 부리돌기 및 작은 결절의 골절이 원인이 되기도 하며, 어깨관절의 앞쪽 불안정 굽힘, 모음, 안쪽 돌림 자세로 팔을 오랫동안 사용하면 생길 수 있다.

(3) 관절 위쪽 충돌-뒤위쪽 충돌증후군(Posterosuperior Impingement Syndrome) : 팔 뒤위쪽 충돌은 벌림과 바깥쪽 돌림을 할 때 관절오목 및 테두리의 뒤위쪽 부위와 큰결절사이에 가시위근의 건이 관절면에 붙는 부분이 끼임으로 발생한다. 뒤위쪽 충돌은 벌림과 바깥돌림시 정상적으로 일어나는 현상이지만, 투수, 라켓을 사용하는 운동선수, 창던지기 선수와 같이 머리위로 팔 사용을 많이 하는 운동 선수들의 경우, 어깨관절의 불안정성이나 어깨뼈의 불안정한 움직임과 더불어 가시위근의 건의 끼임이 발생된다. 팔의 벌림과 바깥돌림은 뒤윗부분의 관절오목과 뒤윗부분의 관절테두리에 위팔뼈의 머리가 반복적으로 또는 과도하게 부딪히게 되므로 가시아래근 힘줄의 앞쪽 섬유와 가시위근의 뒤쪽 섬유가 끼이게 된다.

(4) 관절 안쪽 충돌 : 앞위쪽 충돌증후군(Anterosuperior Impingement Syndrome) : 앞위쪽 충돌은 팔을 굽힘하고 안쪽 돌림을 할 때 위팔 두 갈래근의 긴갈래를 안정화시키는 위팔두갈래근도르래(biceps pulley)와 관절 테두리의 앞위쪽부위사이에서 끼임이 일어나는 것이다. 주로, 어깨밑근 부착부의 위쪽 부위가 관절테두리의 앞위쪽과 만나서 마찰손상을 일으키는 것이다. 주로 35~45세에 빈발하며, 우세팔에서 많이 나타나고, 벽돌공, 목수 또는 수영선수, 테니스 선수와 같은 운동선수들이 매일 규칙적으로 머리 위로 팔 동작을 많이 함으로 발생된다.

4. 돌림근띠 파열(Rotator Cuff Tear) : 돌림근띠의 파열은 40세 이상에서 많이 발생되지만, 60세 이상 노인 또한 어깨 통증이 있다면 돌림근띠의 손상에 의한 것이라 의심할 수 있다. 젊은 사람의 돌림근띠 손상은 구조적 이상보다는 돌림근띠의 자극에 의해 발생하는 경향이 있고, 이 경우 오목위팔관절의 불안정성, 위쪽 오목테두리의 파열, 어깨가슴 이상운동증, 중심부 안정성 결손, 비정상적 생체역학 등의 일차적 병리에 의해 이차적으로 발생한다. 돌림근띠 손상은 다음의 다섯 가지 기전으로 발생될 수 있다.

첫째, 가장 흔하게 퇴행성 돌림근띠의 경미한 외상으로 발생될 수 있다.

두 번째, 팔을 쭉 편 상태로 넘어져서 위팔뼈가 봉우리 아치보다 위쪽으로 이동되면서 손상되는 것이다. 이러한 직접적인 끼임이 돌림근띠 파열을 만들 수 있다.

세 번째, 봉우리와 부리봉우리인대에 돌림근띠가 끼이게 되는 것은 머리 위까지 팔을 벌리고 바깥돌림 시 발생한다. 팔을 벌리고 바깥돌림을 부적절하게 수행함으로 큰결절이 봉우리아치 뒤로 지나가지 못하고 끼이게 되는 것이다.

네 번째, 팔을 옆에 놓은 상태로 넘어질 때 위팔뼈의 앞쪽에 직접적인 영향을 주는 경우이다. 즉, 큰결절과 힘줄이 부착되는 지점에 직접적인 외상을 줌으로 뒤쪽으로 아탈구를 만들어 발생될 수 있다.

마지막으로 유착성관절주머니염 환자에게 강하게 외력을 주면서 도수치료를 할 때도 발생할 수 있다. 통증은 봉우리 아래 공간 또는 봉우리 앞쪽, 옆쪽의 모퉁이에 국소적으로 나타날 수 있고, 위팔의 가쪽, 어깨세모근 부착부위까지 방사될 수 있다. 통증의 양상은 둔한 통증 또는 머리 위로 팔을 올리거나 안쪽돌림 할 때 날카로운 찌르는 듯한 통증으로 나타날 수 있다.

5. 어깨관절의 탈구나 아탈구(Dislocatiom of Subluxation of Shoulder Joint) : 어깨관절의 탈구는 앞 아래쪽의 탈구가 95%로 가장 많다. 머리 위쪽으로 올리는 동작이 많은 스포츠활동을 하는 젊은 환자들이 벌림, 폄, 가쪽돌림 상태로 간접적인 외상을 받게 되면, 앞쪽 탈구가 발생된다. 노인은 낙상과 같은 직접적인 외상으로 탈구가 발생될 수 있다. 이때 아래쪽 오목위팔인대와 앞쪽 관절주머니 또는 오목테두리가 함께 손상될 수 있다. 뒤쪽 탈구는 드물지만 어깨관절이 느슨할 경우(laxity) 또는, 수평모음과 안쪽돌림시 발생한다. 위팔뼈머리 목 부분의 수술이나 거친면의 골절이 탈구의 원인이 될 수 있다. 뒤쪽 탈구는 일반적이지 않지만, 어깨의 불안정성을 만드는 중요한 원인이 될 수 있다. 단순한 외상 또는 뒤쪽 관절주머니에 과도한 힘이 가해지는 스포츠활동시 반복된 누적 외상이 어깨 불안정성을 초래한다. 오목위팔의 불안정성이 있는 던지기 운동선수의 경우 임상에서 어깨관절 또는 어깨 기능장애까지 올 수 있다는 것을 잊으면 안된다. 합병증으로는 어깨뼈머리 뒤쪽의 압박골절, SLAP 병변, 오목테두리와 관련된 인대와 아래쪽 관절주머니의 찢김(Bankats 병변) 겨드랑신경의 타박상(bruising)이 발생할 수 있다. 탈구와 관련된 외과적 수술 후에 환자는 불안을 유발하는 자세(어깨 90도 굽힘이나 90도 수평벌림이나 80도까지의 바깥벌림)를 피해야 한다. 진단은 방사선 촬영으로 가능하며, 임상적인 검사는 불안검사에서 양성 반응이 나타날 수 있다.