하행성 통각억제 기전과 물리치료 평가의 핵심 이해

통각정보는 하행성 피드백시스템에 관여하는 수도관주위회색질(PAG), 솔기핵(raphe nuclei)과 같은 뇌줄기 신경세포를 자극하여 척수로부터의 출력을 조정하여 통증 지각을 억제할 수 있다. 그리고 정서, 이전 경험, 감각 지각, 그리고 시상으로부터 다른 요인도 중뇌의 수도관주위회색질(PAG)을 자극한다. PAG에 있는 세포로부터 숨뇌에 있는 솔기핵으로 등쪽가쪽(dorsolateral) 투사가 이루어지고, 솔기핵으로부터 날신경로는 척수 뒤뿔로 투사한다. 억제사이신경세포와 연접하여 엔케팔린이 방출되고, 통증 지각과 관련된 A 섬유와 C 섬유로부터 신경전달물질인 P 물질의 방출을 억제한다. 또한 통각억제는 시상하부(hypothalamus), 뇌하수체(pituitary gland), 그리고 부신속질(adrenal me-dulla)에서 분비되는 호르몬 시스템을 통해서도 이루어질 수 있다. 겉질 수준에서의 통각억제는 대뇌겉질에서 하행성 통각억제 시스템을 활성화시키는 것이다. 유해성 정보를 전달하는 들신경섬유의 자극은 엔돌핀이라고 불리는 내인아편유사제(endogenous opioids)의 방출을 자극한다. 베타-엔돌핀과 디놀핀은 중추와 말초신경계의 신경세포에서 발견되는 내인성 오피오이드펩타이드(endogenous opioid peptide) 신경 전달물질이다. 베타-엔돌핀과 디놀핀의 방출을 조절하는 기전이 충분히 설명되지는 않지만, 내인성 물질(endogeous substnaces)이 진통 반응에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 베타-엔돌핀은 앞쪽 뇌하수체로부터 혈액으로 그리고 시상하부로부터 뇌와 척수로 방출된다. 통증 자극이 척수시상로와 척수그물로를 통해 시상과 뇌줄기에 전달되면 시상에서 베타-엔돌핀의 방출이 자극된다. 시상하부에 있는 신경세포는 PAG와 뇌줄기에 있는 노르아드레날린성 핵(noradrenergic nuclei)으로 투사되어 디놀핀이 방출되며, 통증 조절과 관련하여 이전에 설명된 하행성 기전처럼 척수에서의 반응은 같다. 물리치료의 성공 유무는 검사의 질과 정확도, 그리고 이를 근거로 한 평가에 달려있다. 검사란 관련된 주제들에 관한 데이터와 정보를 수집하는 것을 말하고, 평가는 수집한 데이터와 정보들을 기반으로 그 가치를 판단하는 것을 말한다. 검사는 과학적으로 예측 가능하고 정확하게 명령된 사고 과정을 따라 엄격하게 수행되어야 한다. 검사의 목적은 정상으로부터

변화된 부분들을 확인하고 측정하여 정보를 얻는 것이다. 임상적 징후와 검사를 통해 발견한 점들을 조합하여 환자와 관련 있는 정보들을 활용하여 결정하게 된다. 그러나 종종 치료사들은 측정값들이 객관적이라고 생각하지만 어떤 측정값들의 해석은 항상 주관적이라는 것을 명심하고 있어야만 한다. 검사 시 환자들의 불편함은 항상 최소화되는 정도로 유지할 수 있도록 하여야 한다. 만약 환자가 휴식 시 불편함이 없는 상태라면 검사는 증상이 유발되거나 혹은 증가되기 시작하는 시점에서만 수행되어야 한다. 이 장에서 제시하는 검사 가이드라인은 미국 물리치료사 협회에서 권장하는 방법을 한국 설정에 맞게 수정한 것으로 물리치료사가 평가해야 하는 항목으로는 병력(history), 계통적 고찰(systems review), 검사 및 측정(test and measure), 물리치료사의 평가(evaluation), 물리치료사의 진단(diagnosis), 예후(prog-nosis) 및 치료 계획(plan of care)으로 구분하여 설명하고 있다. 인구 통계학적 정보는 환자의 성별, 나이, 인종, 주 사용 언어, 교육수준, 전공, 우세손 등에 대한 정보들을 포함한다. 어떤 질환들은 나이 혹은 성별과 밀접한 관련이 있을 수 있다. 예를 들면 강직성 척추염은 15세에서 35세 연령의 남성에게 주로 발생하는 것으로 알려져 있는데 만약 환자가 젊은 남성이고 뚜렷한 원인 없이 허리 및 골반 통증을 장기간 호소하고 있다면 이러한 정보를 통해 강직성 척추염인지를 의심할 수도 있다. 물리치료사는 환자의 사회적 지지기반, 가족과 보호자 유무, 가족과 거주 유무, 결혼유무, 부양가족 유무, 문화적 신념 및 배경, 사회적 지위, 교육 및 경제 상태 등과 같은 사회적 이력에 대한 정보에 대해서도 가능하면 알고 있어야 한다. 또한 건강 위험요소(흡연유무 및 흡연량, 음주 유무 및 음주량, 약물 복용 등), 신체적 피트니스(fitness) 수준 등에 대해 파악하고 있으면 치료계획에 도움이 될 수 있다. 물리치료사는 환자의 직업, 고용 상태, 업무 형태 등에 대한 정보를 알고 있어야 한다. 환자가 직장 생활을 하기 위해 필요한 것이 무엇인지, 어떤 활동을 주로 하는지, 현재 상태에서 하기 어려운 활동이나 자세는 무엇이 있는지 등에 대해 파악하고 있어야 치료계획을 수립하는데 참고할 수 있다. 물리치료사는 환자의 거주 형태에 대해 알고 있어야 한다. 거주형태가 아파트인지 일반 주택인지, 몇 층에 살고 있는지, 계단이 있는지 혹은 몇 개나 있는지, 출입문의 형태는 어떠한지, 화장실의 위치는 어디인지 등에 전반적인 생활환경에 대해 인지하고 있어야 한다. 또한 보조 장비나 장비가 필요한 지에 대해서도 결정할 수 있어야 하고 퇴원할 곳을 선정하기 위해 관련된 정보를 알고 있어야 한다.